Doc. Vaidotas Urbonas. Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinika

Žmogaus virškinamajame trakte gyvena apie 400-500 įvairių rūšių bakterijų ir grybelių. Šie mikroorganizmai (mikrobiota) sąveikauja tarpusavyje ir su mūsųorganizmu. Jų galima rasti ne tik virškinamajame trakte (burnoje, skrandyje, plonojoje, storojoje žarnoje), bet ir kitose sistemose (kvėpavimo, šlapimo ir lytinių organų). Didžiausia bakterijų koncentracija randama proksimalinėje storosios žarnos dalyje. Žmogaus organizme yra dešimt kartų daugiau apsauginės, savosios mikrobiotos nei eukariotinių ląstelių. Mikroorganizmai kolonizuoja gleives, gleivinių paviršius. Jie dalyvauja fermentacijos reakcijose, kuriose maistinės (angliavandeniai, baltymai, riebalai) ir endogeninės (nusilupęs epitelis, gleivės ir kt.) medžiagos metabolizuojamos iki įvairių galutinių produktų, pvz. trumpos grandinės riebalų rūgščių (TGRR),  arginino, glutamino ir kt. Žmogaus virškinamojo trakto ertmėje esančios bakterijos yra kiekvieno žmogaus individualus organas – “mikrobinis organas”,  toks pat kaip kepenys, širdis, plaučiai ir kt. Jis svoriu panašus į kepenis tik turi kur kas daugiau ląstelių – 95% viso organizmo ląstelių (1).

Žarnyne esantys mikroorganizmai skirstomi į simbiontus (angl. commensal), pvz. lakto, bifidobakterijos; sąlyginai patogeninius, pvz. klebsielės, protėjai ir patogeninius, pvz. salmonelės. Daugiausia mokslinių duomenų sukaupta apie simbiontų įtaką žmogaus ir gyvūnų sveikatai.

Žarnyno mikrobiotos atsiradimas ir jos kitimas

Vaisius vystosi sterilioje aplinkoje. Gimus mikroorganizmai kolonizuoja žarnyną ir kitus organus. Pirmosios bakterijos patenka iš mamos gimdymo takų ir storojo žarnyno (laktobakterijos, E.coli, streptokokai). Mamos pienu matinamo kūdikio žarnyne po mėnesio įsivyrauja bifidobakterijos. Kokios bakterijos apsigyvens pas naujagimį nulemia (3-5):
- aplinka, kurioje gimė vaikas (koks gimdymo stacionaras, kokia šalis-išsivysčiusi ar besivystanti), 
- gimdymo būdas (natūralus ar per Cezario sekciją – po jos bifidobakterijų kiekis pasiekia normą 6mėn. vėliau nei gimdant natūraliai),
- maitinimas (mamos pienu - vyrauja bifidobakterijos, o dirbtiniai - bakteroidai, E.coli). 

Pirmosios bakterijos pakliuvusios į žarnyną gali įtakoti epitelio genų ekspresiją sau palankia kryptimi, tuo pačiu pablogėja sąlygos įsitvirtinti kitoms bakterijoms (6). Todėl pradinė bakterijų kolonizacija nulemia kokia bus žmogaus pastovi mikrobiota. Vaikų žarnyno mikrobiota supanašėja su suaugusiųjų 1-3 metų amžiuje. Augant individo mikrobiotos sudėtis šiek tiek keičiasi. Mamos pienu maitinamo kūdikio žarnyne apie 60-90% mikrobiotos sudaro bifidobakterijos, tuo tarpu senyvo amžiaus žmonių – 25% (7). Su amžiumi keičiasi ne vien tik bakterijų kiekis, bet ir jų kokybinė sudėtis, pvz. pas vaikus vyrauja Bifidum longum, B.infantis, o pas suaugusius B.adolescentis (36). 

Neišnešiotų naujagimių žarnyno mikrobiota skiriasi nuo išnešiotų. Jei neišnešiotas naujagimis patenka į reanimacijos ar terapinį skyrių, jo žarnyne apsigyvena tik keletos rūšių bakterijos: laktobakterijos ir bifidobakterijos randamos retai, vyrauja Enterococcus faecalis, E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus haemolyticus. Mikrobiotos sudėtį labiausiai įtakoja higieninės sąlygos ir antibiotikai (37).

Mikrobiotos kiekybinis ir/ar kokybinis pasiketimas, kuomet sumažėja obligatinės, t.y. normalios mikrofloros, o pagausėja sąlyginai patogeninių ar patogeninių bakterijų ar grybelių, vadinamas disbijozė. Jos atsiradimui turi reikšmės: 
- infekcinės ir neinfekcinės ligos (alergija, obstipacija, diabetas, vėžiniai susirgimai ir kt.), 
- medikamentai (antibiotikai, priešvėžiniai, nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, anticholinerginiai ir kt.), 
- operacijos, 
- maistas (kiek ir kokių valgo angliavandenių, baltymų), 
- aplinkos sąlygos (rūkymas, pesticidai, higieninės priemonės, gyvenimas kaime ar mieste ir kt.), 
- stresai (psichiniai – po 24val. atsiranda disbijozė; fiziniai). 

Kam reikalinga žarnyno mikrobiota?

Mikrobiota gyvena visame virškinamajame trakte, o didžiausias bakterijų kiekis ir aktyvumas - proksimalinėje storosios žarnos dalyje. Dalis mikroorganizmų išsidėstę epitelio paviršiuje, dalis žarnos spindyje, todėl išmatų pasėlio tyrimas nėra tikslus diagnostikos metodas, juolab ne visas žarnyne esančias bakterijas pasiseka išauginti. Tiksliausia būtų tirti įvairių žarnyno vietų biopsinę medžiagą molekulinės biologijos metodais (8).  

Pagrindinės mikrobiotos funkcijos:

1.    Metabolinė

- fermentuoja nesuvirškintas maisto liekanas (svarbiausia medžiaga – organizmo nesuvirškinti angliavandeniai, t.y. maisto skaidulos) ir endogenines gleives, ko pasėkoje pasigamina trumpos grandinės riebalų rūgštys (sviesto, acto, skruzdžių), kurios tiekia 80% energijos reikalingos kolonocitams ir 50% energijos reikalingos enterocitams,
- sintezuoja K ir B grupės vitaminus, 
- palengvina Ca, Mg, Fe jonų absorbciją.

2.    Trofinė


- kontroliuoja epitelio ląstelių proliferaciją ir diferencijaciją (labai svarbu vėžinių ligų atsiradimui), 
- kontroliuoja imuninės sistemos išsivystymą ir jos homeostazę (svarbu alerginių ir autoimuninių ligų atsiradimui).

3.    Apsauginė

– neleidžia patogeniniams mikroorganizmams patekti į organizmą (9). Pelės gyvenančios steriliomis sąlygomis dažniau serga nei augančios normaliomis sąlygomis. Probiotikai apsauginę funkciją atlieka įvairiais mechanizmais:
- konkurencinis bakterijų adhezijos slopinimas,
- gamina medžiagas, kurios slopina patogenų augimą ar juos suardo, pvz. vandenilio peroksidą, pirogliutamatą,
- rūgština storosios žarnos turinį, o tai skatina mažiau patogeninių organizmų augimą,
- konkuruoja dėl maisto medžiagų reikalingų patogenų augimui, pvz. Clostridium difficile.

Probiotikai

Probiotikai, tai gyvi mikroorganizmai, kurių suvartojus tam tikrą kiekį pasireiškia teigiamas poveikis sveikatai (10). Kaip probiotikai dažniausiai naudojamos bakterijos, rečiau mieliagrybiai. Bakterijos klasifikuojamos į gentis, rūšis ir padermes, pvz. gentis – Lactobacillus, rūšis L. rhamnosus, padermė - L. rhamnosus 1091 (probiotikas - Bifolac).     Probiotinių (naudingų) bakterijų vartojimas turi senas tradicijas. Įvairios probiotikų padermės pasižymi skirtingomis charakteristikomis ir poveikiu, o juolabiau rūšys ar gentys, todėl labai svarbu tiksliai identifikuoti koks probiotikas yra vartojamame produkte. Negalima lyginti mokslinių tyrimų rezultatų gautų vartojant skirtingų genčių probiotikus.

Laktobakterijų genties probiotikai buvo ir iki dabar išlieka dažniausiai naudojamais probiotikais, kiek rečiau naudojamos bifidobakterijos ir dar rečiau kitų genčių bakterijos.

Probiotikai naudojami įvairių ligų profilaktikai ir gydymui. 

Probiotikai ligų profilaktikai

Daugelį šimtmečių žmonės ieško jaunystės eleksyro. Probiotikai vieni iš jų. Jie naudojami įvairių ligų profilaktikai:


1.    *Infekcinės kilmės viduriavimas, ypač rotavirusinės (20)
2.    *Clostridium difficile sukeltas viduriavimas (21)
3.    *Antibiotikų sukeltas viduriavimas (21)
4.    Radiacinės terapijos sukeltas viduriavimas (11)
5.    Pooperacinės ar sunkių būklių infekcinės komplikacijos (12)
6.    Kvėpavimo sistemos infekcijos (13)
7.    Genitourinarinės sistemos infekcijos (14) 
8.    Maisto, rečiau inhaliacinė alergija (22,23)
9.    Oralinės tolerancijos išsivystymas (15)
10.   Naujagimių nekrozinis enterokolitas (16)
11.   Onkologinių ligų, ypač storosios žarnos vėžio profilaktika (17)
12.   Dantų ėduonis (18)
13.    I tipo cukrinio diabetas ?
14.    Geriant probiotikus prieš vakcinaciją, susidaro didesnis antikūnų kiekis nei negeriant (19). 

* - prie šių ligų probiotikai naudojami dažniausiai
    
Metaanalizės duomenimis, vaikams profilaktiškai skiriant probiotikus (L.rhamnosus, L.acidophilus, B.bifidum-12 ir kt.) ar adaptuotus pieno mišinius su probiotikais sumažėjo virusinės etiologijos viduriavimo epizodų, o jei jie atsirasdavo vaikai sirgdavo lengviau nei tie, kurie nebuvo gavę probiotikų, beto jie trumpiau išskirdavo rotavirusus su išmatomis. Profilaktinis poveikis labiau pasireiškė dirbtinai maitinamiems kūdikiams (20).

Antibiotikai dažnai, ypač mažiems vaikams sukelia viduriavimą. Vaikams (6 mėn.-14 m. amžiaus) skiriant Saccharomyces boulardii sumažėjo viduriavimo epizodų: 4 iš 119 (3.4%) vs. 22 iš 127 (17.3%) (21). Taip pat sumažėjo C.difficile sukeltų viduriavimų skaičius. 

Atopinių ligų profilaktikai skiriant L.rhamnosus GG moteriai paskutinį nėštumo mėnesį, o vėliau naujagimiui iki 6mėn. amžiaus, vaikai sulaukę 2m. amžiaus, atopiniu dermatitu sirgo du kartus rečiau nei negavę probiotiko (22). Atopinę egzemą labiau sumažina L.rhamnosus GG, tuo tarpu sensibilizaciją ir IgE kiekį – bifidobakterijos (E.Isolauri, 2003).  

Probiotikai ligų gydymui

Daugelio ūminių ir lėtinių ligų gydymui naudojami probiotikai (9,24). 

1.    Infekcinės kilmės viduriavimas, ypač rotavirusinės (20)
2.    Clostridium difficile sukeltas viduriavimas 
3.    Antibiotikų sukeltas viduriavimas 
4.    Helicobacter pylori infekcija
5.    Uždegiminės žarnyno ligos: Krono liga, maišelio uždegimas (angl.pouchitis) nespecifinis opinis kolitas
6.    Dirglios žarnos sindromas  (22)
7.    Radiacinės terapijos sukeltas viduriavimas (11)
8.    Maisto alergija, atopinis dermatitas (25) 
9.    Laktozės netoleravimas
10.    Steotohepatitas (26)
11.    Mažina homocisteino kiekį dializuojamiems ligoniams (39)

Vaikams ir suaugusiems probiotikai, gydant kartu su oralinės rehidracijos tirpalais, 30,5val. sutrumpina ūminį infekcinį viduriavimą (27). C.difficile etiologijos viduriavimo gydymui efektyviausiai veikia  S.boulardi. Antibiotikų sukeltos diarėjos gydymui efektyvūs: L.acidophilus, LGG, L.bulgaricus, bifidobacterium, S.boulardii (22,28). H.pylori infekcijos gydymui kartu su antibiotikais galima skirti ir probiotikus (L.acidophilus, L.reuteri), kurie ne tik apsaugo nuo antibiotikų sukelto viduriavimo, bet ir tiesiogiai slopina H. pylori bakterijų augimą ir adheziją (22).

Bakterijos neabejotinai turi įtakos uždegiminių žarnyno ligų išsivystymui, nes steriliame žarnyne (atliekant eksperimentus su gyvūnais) šios ligos neišsivysto. Deje, nėra aišku koks probiotikas labiausiai tiktų gydyti šias ligas. Maišelio uždegimo recidyvų profilaktikai geriausiai tinka VSL#3 bakterijų mišinys (29).  

Gydant kūdikių atopinį dermatitą hidrolizuotais adaptuotais pieno mišiniais su Bifidobacterium lactis Bb-12 ar L. GG pasiektas geresnis efektas nei gydant hidrolizatais be probiotikų (30).

Po mėnesį trukusio opinio kolito gydymo su probiotiko (B.longum) ir prebiotiko mišiniu, storojoje žarnoje sumažėjo uždegimas (40).

Probiotikų preparatų parinkimas

Mokslinių tyrimų duomenimis, kol kas negalima tiksliai ir aiškiai pasakyti, kuris probiotikas geriausias, kokią parinkti dozę, kursą, skirti vieną probiotiką ar jų mišinį. 

Dozės efektas. Išmatose laktobakterijų aptinkama 10x5-10x8 k.f.v./g, bifidobakterijų 10x10-10x11 k.f.v./g, todėl ir išleidžiant probiotinius preparatus orientuojamasi į panašius probiotikų kiekius vienoje kapsulėje, pakelyje ar kt., kuriuos dažniausiai skiriame po 1x2-3 kartus per parą. 

Probiotinio preparato išleidimo forma. Bakterijos, tame tarpe ir probiotinės gali būti neatsparios skrandžio (didžiausias bakteriocidinis poveikis), tulžies rūgštims, kasos fermentams. Bifidobakterijos neatsparios skrandžio rūgščių poveikiui (39). Probiotikai esantys kapsulėse šio poveikio dalinai išvengia, ypač skrandžio sulčių, tačiau maži vaikai jų nepraryja, todėl analogiškai kasos fermentiniams preparatams (Creon, Pangrol) išleidžiami milteliai mikrokapsulių pavidalu (Bifolac). 

Kas geriau - vienas probiotikas ar jų mišinys? Literatūros apžvalgos duomenimis kelių rūšių probiotikų mišiniai buvo efektyvesni gydant antibiotikų sukeltą viduriavimą vaikams, taip pat įvairios etiologijos žarnyno infekcinius (S.typhimurium ir enteritidis, E.coli O157) viduriavimus gyvūnams. Labai svarbu, kad mišinyje esančios bakterijos veiktų sinergistiškai (38). Mišinio privalumą prieš pavienio probiotiko skyrimą galėtų pagrįsti atlikti tyrimai su sveikų žmonių išmatų klizmomis. Nors gydytų ligonių buvo nedaug, tačiau toks gydymo metodas buvo efektyvus gydant  įvairios etiologijos, ypač C.difficile sukeltus viduriavimus (41). 

Probiotikų skyrimo trukmė

Priklausomai nuo to kokiu tikslu skiriame probiotikus - profilaktiškai ar gydant ūminę ar lėtinę ligą - parenkame ir atitinkamą kursą.

Ūmines ligas dažniausiai gydome 2-4 savaites, tuo tarpu gydant lėtines ar skiriant profilaktiškai, probiotikų skyrimo trukmė neribojama, pvz. kūdikiams nuo gimimo buvo skiriama 6mėn., sergant maišelio uždegimu (angl.pouchitis) - 1 m.

Probiotinių preparatų kokybės problema. Didžiojoje Britanijoje 1996m. ištyrus 13 probiotikų preparatų rasta: dvejuose - tai kas ir turėtų būti, vienuolikoje trūko anotacijoje išvardintų bakterijų rūšių ar jų kiekis buvo dešimtadalių mažesnis, keturiuose buvo rastos papildomos rūšys, kurios nebuvo nurodytos anotacijoje (35). Šiomis dienomis galbūt panašių problemų nebūna, tačiau prieš skiriant reikėtų pagalvoti ar gamintojas patikimas, ar jis rūpinasi savo produktų kokybe. 

Probiotikų naudojimo saugumas. Griežtų kontraindikacijų probiotikų vartojimui nėra. Sisteminė infekcija (dažniausiai naudojant S.boulardii) nuo probiotikų pasitaiko labai retai ir tai ligoniams su imunodeficitu bei keletui vaikų su  trumpos žarnos sindromu (42). Gydytojas turėtų individualiai nuspręsti skirti ar ne probiotiką ligoniui ir kokį. S.boulardii šiais atvejais netinka. Atsargiai reikėtų skirti probiotikus vaikams su trumpos žarnos sindromu, nes aprašyti keli acidozės kraujyje atvejai po probiotikoterapijos. 

Prebiotikai

Prebiotikai tai įvairios maisto medžiagos, kurios nesuskaldomos žmogaus fermentų - kasos, plonosios žarnos ir kt., o tuo pačiu ir nerezorbuojamos plonojoje žarnoje, tačiau bakterijų fermentuojamos storojoje ir nedaug plonojoje žarnoje (34). Prebiotikai kaip ir probiotikai skiriasi pagal savo poveikį į mikroorganizmų funkcionavimą, aktyvių maisto metabolitų susidarymą, o tuo pačiu ir žmogaus sveikatą,  pvz. avižų skaidulos sumažina sepsio tikimybę, kviečių labiausiai apsaugo nuo vėžio, o pektinas pasižymi antioksidantinėmis sąvybėmis. Pagrindinė prebiotikų veikimo vieta storasis žarnynas.

Prebiotikai tai:
1.    Nesuvirškinti angliavandeniai – augalinės kilmės maisto medžiagos 
•    Kompleksiniai angliavandeniai 
•    Oligo- ir polisacharidai:
- fruktooligosacharidai (fruktozė + gliukozė = 5-60 molekulių),
- galakto-oligosacharidai (galaktozė + gliukozė = 2-7 molekulės),
- inulinas,
•    Mono- ir disacharidai (laktuliozė, laktitolis),
•    Sintetiniai ir modifikuoti angliavandeniai (rezistentiškas krakmolas),

2.    Neangliavandenių kilmės medžiagos (riebalai, baltymai) – gydymo tikslu jos nevartojamos (31,32). 

Prebiotikai – galaktooligosacharidai randami mamos piene, todėl jų įdedama į kai kuriuos adaptuotus pieno mišinius (Aptamil 1,2,3). Kūdikiams jie padidina bifidobakterijų ir kiek mažiau laktobakterijų kiekį žarnyne (33).

Dr.OHHIRA® formulėje yra ir gyvybingų probiotinių kultūrų, ir prebiotinių medžiagų, tarnaujančių kaip maistas ir terpė gerosioms žarnyno bakterijoms.


Literatūros sąrašas

1.    Bengmark S. Ecological control of the gastrointestinal tract: the role of probiotic flora. Gut 1998;42:2–7.
2.    Hooper LV, Gordon JI. Commensal host-bacterial relationships in the gut. Science.2001;292:1115-8.
3.     Harmsen HJ, Wildeboer-Veloo AC, Raangs GC, et al. Analysis of intestinal flora development in breast-fed and formula-fed infants by using molecular identification and detection methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:61–67.
4.    Gronlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:19–25.
5.     Adlerberth I, Carlsson B, de Man P, et al. Intestinal colonization of enterobacteriaceae in Pakistani and Swedish hospital delivered children. Acta Pediatr Scand 1991;80:602–10.
6.    Hooper LV, Wong MH, Thelin A, Hansson L, Falk PG, Gordon JI. Molecular analysis of commensal host-microbial relationships in the intestine. Science 2001; 291: 881–84.
7.    Teitelbaum JE, Walker WA. International Sem Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;11:1-7.
8.    Namsolleck P, Thiel R, Lawson P et al. Molecular methods for the analysis of gut microbiota. Microbial Ecology Health Dis 2004;16:71-85.
9.    Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lancet 2003;361:512–19. 
10.    Guarner F, Schaafsma G. Probiotics. Int J Food Microbiol 1998;39:237–38.
11.    Delia P, Sansotta G, Donato V, et al. Prevention of radiation-induced diarrhea with the use of VSL#3, a new high-potency probiotic preparation. Am J Gastroenterol 2002, 97:2150–2152.
12.    Rayes N, Seehofer D, Muller AR, et al.: [Influence of probiotics and fibre on the incidence of bacterial infections following major abdominal surgery— results of a prospective trial]. Z Gastroenterol 2002, 40:869–876
13.    Hatakka K, Savilahti E, Ponka A, Meurman JH, Poussa T, Nase L, Saxelin M, Korpela R. Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centres: double blind, randomised trial. BMJ 2001;322:1327.
14.    Marelli G, Papaleo E, Ferrari A. Lactobacilli for prevention of urogenital infections: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2004;8:87-95.
15.    Rook GAW, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut 2005;54:317-20.
16.    Lin HC, Su BH, Chen AC, Lin TW, Tsai CH, Yeh TF, Oh W. Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 2005;115:1-4.
17.    Rafter J. Probiotic and colon cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003;17:849-59.
18.    Nase L, Hatakka K, Savilahti E, Saxelin M, Ponka A, Poussa T, Korpela R, Meurman JH..Effect of long-term consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries and caries risk in children. Caries Res 2001;35:412-20.
19.    de Vrese M, Rautenberg P, Laue C, Koopmans M, Herremans T, Schrezenmeir J.
Probiotic bacteria stimulate virus-specific neutralizing antibodies following a booster polio vaccination. Eur J Nutr. 2004 Dec 1;
20.    Szajewska H, Mrukowicz JZ. Probiotics in prevention of antibiotic-associated diarrhea: meta-analysis. J Pediatr.2003;142:85.
21.    Kotowska M, Albrecht P, Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:583-90.
22.    Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, et al. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003,61:1869–1871.
23.    Ishida Y, Nakamura F, Kanzato H, Sawada D, Hirata H, Nishimura A, Kajimoto O, Fujiwara S. Clinical effects of Lactobacillus acidophilus strain L-92 on perennial allergic rhinitis: a double-blind, placebo-controlled study. J Dairy Sci. 2005 ;88:527-33. 
24.    Fedorak RN, Madsen KL. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders. Current Opinion in Gastroenterology 2004, 20:146–155.
25.    Vanderhoof JA, Young RJ. Role of probiotics in the management of patients with food allergy. Ann Allergy Asthma Immunol.2003;90(6 Suppl 3):99-103.
26.    Nardone G, Rocco A. Probiotics: a potential target for the prevention and treatment of steatohepatitis. J Clin Gastroenterol. 2004;38(6 Suppl):S121-2. 
27.    Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003048
28.    Vanderhoof JA, Young RJ. Current and potential uses of probiotics. Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93(5 Suppl 3):S33-7.
29.    Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U, et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2003, 124:1202–1209.
30.    Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema.. Clin Exp Allergy.2000;30:1604-10.
31.    Rook GA, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut.2005;54:317-20.
32.    Tuohy KM, Rouzaud GC, Bruck WM, Gibson GR. Modulation of the human gut microflora towards improved health using prebiotics--assessment of efficacy. Curr Pharm Des.2005;11:75-90.
33.    Knol J, Scholtens P, Kafka C, Steenbakkers J, Gro S, Helm K, Klarczyk M, Schopfer H, Bockler HM, Wells J. Colon microflora in infants fed formula with galacto- and fructo-oligosaccharides: more like breast-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2005;40:36-42.
34.    Isolauri E, Ribeiro HC, Gison G, Saavedra J, Saliminen S, Vanderhoof  J, Varavithya W. Functional foods and probiotics. World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Report of the Working Groups 2000;75-81.
35.    Hamilton-Miller JM, Shah S, Smith CT. "Probiotic" remedies are not what they seem. BMJ 1996;312:55-6 
36.    Vlkova E, Rada V, Bujnakova D, Kmet V.Enumeration, isolation, and identification of bifidobacteria from infant feces. Folia Microbiol (Praha).2004;49:209-12.
37.    Fanaro S, Chierici R, Guerrini P, Vigi V. Intestinal microflora in early infancy: composition and development. Acta Paediatr Suppl.2003 Sep;91(441):48-55.
38.    Timmerman HM, Koning CJ, Mulder L, Rombouts FM, Beynen AC.Monostrain, multistrain and multispecies probiotics - A comparison of functionality and efficacy. Int J Food Microbiol. 2004;96:219-33. 
39.    Taki K, Takayama F, Niwa T. Beneficial effects of Bifidobacteria in a gastroresistant seamless capsule on hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients. J Ren Nutr.2005;15:77-80.
40.    Furrie E, Macfarlane S, Kennedy A, Cummings JH, Walsh SV, O'neil DA, Macfarlane GT. Synbiotic therapy (Bifidobacterium longum/Synergy 1) initiates resolution of inflammation in patients with active ulcerative colitis: a randomised controlled pilot trial. Gut.2005;54:242-9.
41.    Borody TJ, Warren EF, Leis SM, Surace R, Ashman O, Siarakas S. Bacteriotherapy using fecal flora: toying with human motions. J Clin Gastroenterol. 2004;38:475-83.
42.    De Groote MA, Frank DN, Dowell E, Glode MP, Pace NR. Lactobacillus rhamnosus GG bacteremia associated with probiotic use in a child with short gut syndrome. Pediatr Infect Dis J.2005;24:278-280.